Registration form

Globální péče o zdraví

Ordinace praktického lékaře pro dospělé

MUDr. Masoud Faal

Žádost o registraci

Vaše jméno:

Vaše příjmení:

Rodné číslo:

Vaše mobilní telefonní číslo:

Trvalé bydliště :

Váš e-mail:

Jméno Vašeho dosavadního praktického lékaře:

Jak dlouho jste u tohoto lékaře registrován/a:
(pokud jste registrován/a méně než
3 měsíce, vaše registrace u nás může
proběhnout se zpožděním)

Adresa (nebo telefonní číslo) vašeho dosavadního praktického lékaře:

Vaše zdravotní pojišťovna:*

* V současné době máme spolupráci s těmito zdravotními pojišťovnami:

- Všeobecná zdravotní pojišťovna (VZP) 111
- Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra ČR (ZPMVČR) 211
- Vojenská zdravotní pojišťovna (VOZP) 201
- Česká průmyslová zdravotní pojišťovna (ČPZP) 205.
- Oborová zdravotní pojišťovna (OZP) 207

Prohlašuji, že jsem svéprávný a mám zájem se registrovat do Vaší ordinace na adrese Tatranská 860/7, Liberec.
...