Registration form - CZ

MEDLING

Globální péče o zdraví

Úvodní stránka                                                                    Kontakt

    Úvodní stránka                                                                              Kontakt

Ordinace praktického lékaře pro dospělé

Primární zdravotní péče

Vedoucí lékař: MUDr. Masoud Faal


Žádost o registraci


Klienti ordinace MUDr. Brabcové mohou využít našich služeb bez nutnosti registrace

Vaše jméno:


Vaše příjmení:


Rodné číslo (nebo číslo pojištěnce pro cizince):


Vaše mobilní telefonní číslo:


Váš e-mail:


Trvalé bydliště :
číslo domu:

ulice:

město:

PSČ:

Země:


Korespondenční adresa je jiná, než adresa trvalého bydliště.

Jméno Vašeho dosavadního praktického lékaře:


Jak dlouho jste u tohoto lékaře registrován/a:
(pokud jste registrován/a méně než
3 měsíce, vaše registrace u nás může
proběhnout se zpožděním)


Adresa (nebo telefonní číslo) vašeho dosavadního praktického lékaře:

Vaše zdravotní pojišťovna:*
* V současné době máme spolupráci s těmito zdravotními pojišťovnami:









Prohlašuji, že jsem svéprávný a mám zájem se registrovat do Vaší ordinace na adrese Tatranská 860/7, Liberec.


šest + čtyři = (prosím zadejte odpověď v číslech)



...